[별지 제15호서식]	(앞쪽)
보장구급여비지급청구서
본인부담액 경감 대상자	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 □
① 급여 받은 사람	건강보험증번호	성명	주민등록번호	전화번호
								－								자택:
휴대폰:
② 보장구 명칭		코드		③ 구입일
④ 제품정보	품목관리번호		모델명
제조연월		제품일련번호
⑤ 구입처	명칭		대표자
사업자등록번호		전화번호
소재지	※소재지는 미등록 업소만 기재
⑥ 장애발생 경위	1. 선천성 장애 2. 후천성질병 장애 3. 후천성사고 장애
(후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)
장애명
⑦ 구입금액	⑧ 본인부담 총액	⑨ 청구금액	지급금액
계	급여	비급여
심사결정내용		지급의뢰일
⑩ 수령인(∨)	⑪ 금융기관명	⑫ 계좌번호	⑬ 예금주	⑭ 주민등록번호
가입자 또는 피부양자( )
보장구 제조ㆍ판매자( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑮ 청구인 성명: (서명 또는 날인) 주민등록번호: 급여받은 사람과의 관계: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
⑯ 첨부서류	1. 별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 별지 제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받으려하거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다. 2. 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 해당 보장구의 제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「국민건강보험법시행규칙」 제18조의2제1항에 따라 공단에 등록된 보장구 업소 또는 지팡이․목발 및 흰지팡이를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.
비고: 굵은 선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

보장구급여비 지급청구서 작성요령

① : 보장구를 지급 받은 자의 성명을 한글로 적습니다.

② : 구입한 보장구명칭을 적습니다.

③ : 보장구를 구입한 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다.

④ : 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조연월, 제품일련번호를 적습니다.

※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 수동휠체어는 품목관리번호를 적지 않습니다.

⑤ : 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다.

- 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다.

⑥ : 해당되는 번호에 ○표 합니다.

※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를   구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다.

⑦ : 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다.

⑧ : 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다.

- 급여: 급여기준액 이내인 경우 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 20%

※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액 이내인 경우

실구입가의 15%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는 금액을 적습니다.

- 비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액

※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만 적습니다.

<예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우: 본인부담액 경감 대상자는 기준액을 넘는 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에 적습니다.

⑨ : 공단에서 부담할 금액을 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 80%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다.

※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가를, 기준액을 넘는 경우 기준액에 해당하는 금액을 적습니다.

※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우 실제 구입가의 85%, 기준액을 넘는 경우 기준액의 85%에 해당하는 금액을 적습니다.

⑩ : 보장구급여비를 받을 자를 선택하여 (∨) 합니다.

⑪ ～ ⑭ : ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 자의 인적사항을 정확히 적습니다.

※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 보장구급여를 받은 자

- 보장구급여를 받은 자와 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)

- 보장구급여를 받은 자가 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자

(보장구급여비를 지급청구 하는 자가 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접  지급하도록 요청하는 경우에만 해당합니다)

※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉

⑮ : 보장구급여를 받은 자 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다.

⑯ : 보장구 유형에 따라 사업자등록증 사본 또는 의료기기 판매업 신고증 사본 등

다만,「국민건강보험법시행규칙」제18조의2제1항에 따라 공단에 등록된 보장구업소 또는 지팡이․목발  및 흰지팡이를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.

[별지 제15호의2서식]

보장구급여신청서
급여 받을 자	건강보험증번호				주 소
	성 명				주민등록번호							－
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 급여 받을 자와의 관계 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 보장구처방전 1부
보 장 구 급 여 결 정 통 보 서
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제3항에 따라 아래와 같이 결정통보합니다. 년 월 일 국민건강보험공단 이사장 (인)
결 정 사 항		1. 급여승인 2. 급여불승인
급여불승인사유
급여승인 보장구 품목

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제16호서식]

보장구처방전 □ 장애인 등록 전
수 진 자	건강보험증번호							성 명
	주민등록번호							전화번호	자 택:
									휴대폰:
장 애 명			장애 상태								장애 등급	급
					척수손상	□ 완전 □ 불완전
중복장애명			장애 상태								장애 등급	급
					척수손상	□ 완전 □ 불완전
처방 보장구	품 목						코 드
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기재)
※ 검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)	상 지 기 능			근 력 검 사						( )등급
	인 지 기 능			간이정신진단검사(MMSE)						( )점
	일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용)			□ 적합 □ 부적합
	조작능력평가			□ 적합 □ 부적합
	형태 분류	□ 전동휠체어		□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)
		□ 전동스쿠터		□ 등급 C(실외용)
위와 같이 보장구를 처방합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 :
비고: 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ☑하여 주십시오. 3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 4. 구입한 보장구에 대하여는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다. 5. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하고자 할 때에는「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에 한하여 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구에 한함)는 반드시「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에 보장구급여비를 청구할 수 있습니다.

비고 : 굵은선 안은 작성하지 마세요.                                  210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제17호서식]

보장구검수확인서 □ 장애인 등록 전
수 진 자	건강보험증번호						성 명
	주민등록번호						전화번호	자 택:
								휴대폰:
장 애 명		장애 상태								장애 등급		급
				척수손상		□ 완전 □ 불완전
중복장애명		장애 상태								장애 등급		급
				척수손상		□ 완전 □ 불완전
보 장 구	품 목					코 드
	※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)	□ 전동휠체어			□ 등급 B(실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C(실외용)
		□ 전동스쿠터			□ 등급 C(실외용)
	구입일자					구 입 처
	구입가격					기 타
	□ 의지․보조기 기사	성명	(서명 또는 인)					자격(면허)번호
	□ 작업치료사
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 보장구 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 :
비고 1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구에 한함)는 반드시「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에 보장구급여비를 청구 할 수 있습니다. 3. 의지․보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지․보조기를 제조․수리한 의지․보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지․보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 날인하여 주십시오.

비고 : 굵은선 안은 작성하지 마세요.                                 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))